参加候補地名（アルファベット表記または英語表記が正式な登録名になります：ご希望の表記の前に○印を振って下さい）：

日本語表記：
日本語名称アルファベット表記：
英語表記：

候補地のおよその中心の緯度と経度（度・分まで；秒は不要です）：

候補地の面積（ha）

候補地の湿地タイプ：（該当するもの全てを○で囲んで下さい; 湿地タイプは附属書Ⅱを参照して下さい）

適用できる参加基準（適用できる基準の番号の全てに○をつけてください; 参加基準は附属書Ⅰ を参照してください）：

［次頁にその詳細を記述して下さい．］

候補地の参加主体の連絡先（日本語）：

参加主体名称：　　　　※参加主体が複数の場合は，同じ項目をその
担当部局＆担当者名：　　すべてについて入力してください：
住所：
TEL&FAX：
E-mail&URL：

候補地の参加主体の連絡先（英語・アルファベット表記）：

参加主体英語名称：
担当部局英語名称：
住所：

本フォーム記入者の名前（読みがなもお願いします）と連絡先（電話・Fax番号・E-mail アドレス）：

お名前：
連絡先：

適用できる参加基準の詳細情報：